利润“大头”在各代理商
近日，媒体报道称，著名心血管专家胡大一在第23届长城国际心脏病学会议上表示，我国一半的心脏支架都不靠谱，通过植入支架来介入治疗心血管疾病存在滥用的情况。本周一，胡大一接受本报记者采访时称：“关于支架，我反复讲的观点是：急性心肌梗死，时间就是生命，越早开通血管越好！稳定心绞痛患者是否植入支架要掌握好指证。美国数据显示：稳定性心绞痛植入支架的50%指证不强，其中11.6%不合理，38%指证不确定。中国应加强支架预后研究。”
但是，心脏支架的话题再一次触碰到了许多人的神经。据中国医疗外科植入专业委员会的统计，2000年我国心脏介入手术的数量是两万例，到了2011年，这个数据激增至40.8万例，增长20倍。
那么，心脏支架为何被过度使用？一个心脏支架从出厂到被患者使用，价格猛增几倍。又是哪些环节让心脏支架坐上了火箭一飞冲天？其中，有着一条怎样的利益链？
利益链·价格
寻医问价
“国产支架卖2万元”
记者称需要做心脏支架手术，向多家医院咨询。一位医生告诉记者，“每个医院的收费标准不同，费用也不同。我们医院的大概费用是一个国产支架在2万元，放两个是3万元，具体每个人病情不同费用也不一样。”
一家医院的心内科医生表示，目前有裸支架和药物支架、冠心病支架治疗的费用不等，含造影检查。一个进口支架费用在3万元至3.4万元，每增加一个支架费用增加1.2万元。
同样，一位心内科医生表示，心脏支架有国产、进口的、机械的、生物的，每个国产心脏支架价格大致在1.8万元至2.2万元，每个进口的心脏支架大约在3万元以上。
在一份某医院的招标书中，进口的心脏支架招标价格在1.6万元至2.3万元之间。国产心脏支架的招标价格为1.08万元至1.1万元。
器械利大
“最高时身价翻九倍”
刘明(化名)是一名医药代理，开着他的灰色POLO经常奔波于各家医院，他的客户都是医院中的心血管科的医生。“我的职责应该是将新产品的疗效和用途告诉给医生，但是现在做得更多的是要把产品成功地卖到医院。”
做医药代表已经7年的刘明，入行时是做药品的医药代表。两年前，他转做医疗器械的代表，心脏支架就是他的主要产品。用他的话说，“不做药品而做器械是因为这些产品的利润空间更大，回扣更高，挣钱更多。”
而在刘明的印象中，现在的心脏支架价格已经有所下降，“厂家多了，竞争也多了，价格自然就往下走了，但是支架也几乎没有低于万元的。最高的时候，一个国产的支架能卖到2.7万元，进口的支架卖到将近4万元。”
他说，一个国产的心脏支架出厂价大约在3000多元，但是卖到医院的价格在1.2万元左右，医院再加价给患者使用。一个进口的心脏支架，到岸的价格在6300元左右，代理公司卖给医院的价格大约在2.2万元左右。
利益链·流通
开票公司
抬高价格“省”掉大笔税费
“医疗器械生产厂家的利润并不高，虚高的部分都产生于流通环节。”刘明说，与药品的市场大体一样，医疗器械的分销链条大致为：医疗器械生产企业至独家代理商，再经过省级经销商或是地市的次区域各级经销商出售给医院。“医疗器械生产企业不能直接销售医疗器械产品，需要经过医疗器械公司才能最终完成销售到医院的环节。”
刘明的手机中存着几个开票公司业务员的电话，每个国产支架的出厂价3000多元，但是卖到1.2万元左右时，随之而来的是增值税的增加。而找开票公司将心脏支架的价格抬高后再卖给医院，则会“省”掉大笔的税费，“如果是把3000块钱的东西卖到一万多，17%的增值税，你算算要交多少。但是找开票公司，他们只收取3%至4%的费用，支架从3000块钱到1万多块钱，增值税那能省多少？”
进口支架
环节越多价格越高
而对于进口心脏支架，一位从事过进口心脏支架销售的医药代表说，国外的医疗器械生产公司不会将产品直接卖到中国大陆，因为中间环节产生了较高的税费。他们是通过在香港等地设立分公司的形式，将产品再卖到内地销售。“所以，一个进口支架在香港的价格要比在内地低一些。一般来说，环节越多，价格越高，高值耗材的利润相对来说更高。每个环节都要分走40%至50%左右的利润，一级代理商通过一买一卖，价格就会翻一倍。”他说，在整条的利益链条中，厂家要先进行产品注册审批才能上市，总代理销售商一般会发展各地的一级、二级等多级代理商，终端销售商负责公关医院，把器械卖给医院。“在这条利益链中包括了生产厂家、各级代理商、医院相关人员等。其中也催生了挂靠、成交、过票等环节，用来提高产品的价格。”
利益链·回扣
医院选择
倾向于回扣额度大的产品
多年的医药代表经历让刘明发现，在利益链的最末端，是医院和医生。从医院开始的利益链中，医院会在一定时间内提出采购计划，而这一计划一般都掌握在科室主任、医院相关负责人的手中。较大规模的采购需要通过招标的形式进行。如果是进口医疗器械，还需要向上级有关部门提出采购计划。“在医院的利益链中包括了有决策权的负责人、负责采购的人员、负责招标的人员，还有就是临床的医生。”
刘明为了推销自己的产品，经常奔波于各家医院，因为刘明知道，医疗器械和药品进入医院后，医生可以选择用哪家公司的产品。医院和医生一般愿意推荐企业定价相对较高的产品，因为这样就可以获得更多的利益。在医院的采购中，在疗效相差无几的时候，也是比较倾向于定价相对较高，或是回扣额度较大的产品。“而同一种产品，会有很多厂家蜂拥而至，许多企业竞争。而对于企业来说，只有新产品才能够重新定价，为了能够定高价，企业不断申报新产品。这也让医生手中掌握了更多的资源，医生也可以通过回扣的形式获得利益。不论是销售还是医院环节，都会在高价产品的利益链中得到各自的利益。”
私下约定
按医院进价10%付给医生
在行业规则中，代理商或是医药代表会在私下中与医生有所约定，会按医院进价的10%至15%作为回扣付给医生。医院方面，除了要付给高于医生的回扣额度，有时候还得承担学术会议赞助等费用。“做手术时需要的其他耗材品如球囊、导管、导丝等，这些材料每台手术耗费也要七八千元，医生同样要拿走一部分回扣。比如止血纱布，一级代理商卖50元，二级代理商卖80元，再经过中间运输、销售、医生回扣等层层的环节，一些医院出售的价格在450元至480元，在不断加价的过程中，利润的大头还是在各级经销商手里。”
一位心内科医生表示，对于一些高价值的医疗耗材，厂家和型号都比较复杂，价格也相对昂贵，对于患者的负担比较重，但是对于医院和医生来说，却有一定的回扣空间。他举例说，一位患者前不久进行心脏介入手术，在萎缩的冠状动脉中植入了两个支架，该手术全部费用为5.5万多元，其中两个支架和其他辅助器械的费用近4.7万元，占手术全部费用的85%以上，而诊疗费、手术费、住院费等费用加起来大约为八千多元，不到手术全部费用的15%。
利益链·根源
患者迷信
“这放支架肯定比不放强”
“心脏支架的出厂价与患者最后花费的价格之间有六七倍的差距，这个差距在层层的利益盘剥下就显得很正常了。”刘明顿了顿说，在利益的诱惑下，一些人也在迷失。
一位前不久接受了心脏支架手术的患者说，一家都对心脏支架了解甚少，对于心脏支架会产生的影响也一知半解。但是当医生问他：“支架可放可不放，要怎么办？”他想都没想地说：“那还是放，这放支架肯定比不放强。”
一位心内科医生表示，患者对于心脏支架的不了解也是让它价格飙升的一个原因，过度迷信支架的效果，尤其是国外支架的效果，认为安上支架才能够安心，有一些患者认为医生不负责才不给他安支架。心脏支架目前的市场比例与十年前相比发生了比较大的变化，当时进口支架在国内的使用率超过90%，而国产支架使用率不到10%。随着国内厂家和产品增多，技术水平也在提升，一些产品已经和进口支架的功效几乎在同一水平线，但是国内支架在市场使用率仍然不高，在40%左右。
缺乏惩戒
医疗器械和耗材流通混乱
在这位心内科医生看来，这个利益链产生的根源是“以药养医”。就是医院可以通过在药品和医疗器械采购价的基础上进行一定加价，作为经费维持医院的运营。但是问题也随之而来，企业看到利益后纷纷建厂生产，企业为了生存和获得更高的利益，将产品价格定得虚高。“而为了让产品能在医院中获得使用，便为医院和医生提供一定回扣，最终导致了定价越高的产品越好卖，患者更认这些产品，这些原因形成了一个螺旋，互相咬合在一起，直接导致了医疗器械价格和很多药价虚高的局面。由于整个链条缺乏监管，也没有有力的惩戒手段，与药品不同，医疗器械和耗材的流通过程很混乱。”本报记者 赵喜斌
