医说 | 一台手术让我做了一次“福尔摩斯”
编者按:头戴猎鹿帽,手拿葫芦烟斗,下颚方正,看到这里很多人会想到福尔摩斯,他是英国侦探小说家柯南道尔塑造的一位富有传奇色彩的侦探。
在医学界,也有一群“福尔摩斯”,面对扑朔迷离的病情,需要通过抽丝剥茧才能找到致病的“元凶”,而且“缉凶”之路关隘重重,历经艰难始见光明。
今天,就让我们跟随普外科副主任医师刘英俊,了解外科医生在身体里“破案”,直到揪出“元凶”的过程。
刚下手术,接到朋友的电话。
“英俊,有个朋友的母亲被诊断为盆腔肿瘤,几家医院都说风险太高,不能做手术。你给看看吧!”“好啊!让他先过来吧,等下还有手术。”手术完成,我赶回了病房。20分钟后,一个中年男家属急匆匆跑过来,操着浓浓的信阳口音:“您是刘大夫吧?”
“一会儿还有手术,简单说下你母亲的病情。”我快速对患者交代,手术室已经打电话通知我下一台手术马上要开始。
大出血风险超过50%?
经了解,患者2022年发现的结肠癌,当年2月做了右半结肠切除术。术中探查时,患者腹腔已经有了散在的腹膜转移,术后接受了6个周期的化疗加靶向治疗。
2022年12月,患者复查CT发现,盆腔占位,考虑复发,更换二线化疗方案加靶向治疗。
2023年7月,患者的盆腔肿瘤进一步增大。同时,在后续治疗过程中,出现严重不良反应,直到无法耐受高强度治疗,治疗方案被调整为靶向治疗联合免疫治疗。
尽管一再更改治疗方案,依然没有抑制盆腔肿瘤的生长。
2023年11月复查CT,盆腔肿瘤继续增大,直径将近15厘米,但并没有其他部位的远处转移。
对于巨大盆腔转移,化疗效果非常有限。巨大的盆腔肿瘤已经造成非常严重的压迫症状,排便、排尿都受到影响。
这种情况下,能否切除盆腔肿瘤呢?
考虑到患者年龄大、体质差、病期晚,盆腔肿瘤内科治疗效果不佳,患者所在医院做了一个多学科会诊。最终意见是:手术可以做,但风险很高,术中发生大出血的风险超过50%。
超过50%?听到这么高的风险,家属犹豫了。
其实也没有想象中的可怕
这么高的风险?我也有点疑惑,仔细查看患者刚拍的CT片子。
外科医生看片子,就像侦探寻找证据。
仔细看完片子,结合患者的病史,我发现如下线索:
1.病因
患者既往有结肠癌病史,术后出现的盆腔肿瘤,首先想到的就是卵巢种植。
2.病程
除了盆腔肿瘤,其他结肠癌常见的转移部位,包括肝、肺都没有发现转移灶。
3.转机
尽管肿瘤很大,但跟大血管似有间隙。双肾盂不扩张,说明输尿管未受侵,那腹膜后血管受侵的可能性也很小。
有了这3条重要信息,我自信地告诉家属,手术可以做,切除概率很大,风险也没那么高。
听了结论,家属有点有点不敢相信:你一个年轻大夫,这么高难度的手术,你咋说得这么轻松。
我也看出了家属的顾虑,随即说出我对手术的看法。
听完分析,不懂医学的家属,也表示十分认可,当即表示住院治疗。
一个缜密、完整的医学判断,光靠影像学检查结果是不够的。
入院后,我为她做了详细查体,腹部触诊可以明显摸到盆腔肿瘤,但肿瘤有轻微的活动度,阴道指诊、肛门指诊,盆腔也是空虚的,进一步印证了我的判断。
手术如期进行。术中情况跟术前判断基本一致,一个小时完成手术,出血50ml,切除了盆腔巨大肿瘤及双侧附件——很难想象这是之前所说的“发生出血风险超50%的手术”。
之后的复查结果显示一切良好。
外科医生具备‘狮心、鹰眼、妇人手’
医者感悟
从制定手术方式,到执行手术以及术后康复,每一步设想、每一步操作都直接关系到是否会出现并发症,甚至患者生死。
如果处理得当,患者可以顺利康复;但如果处理不当,哪怕是微小的瑕疵,都可能发生致命性危险。
有的时候你可以补救,但有的时候你无法做任何事。这个过程极具挑战。
我认为这就是这就像是福尔摩斯发现真相的过程。
专家点评
普外科主任李智:“一名优秀的外科医生应具备‘狮心、鹰眼、妇人手’,即胆大果敢、目光锐利、心灵手巧。临床上常常遇到的复杂病例,初看一头雾水,深究其实很有趣。查询掩盖在临床现象下的病因,就像福尔摩斯遇到了棘手的案件,这十分考验医生,看医生是否能在手术前发现所有细枝末节的事物,再通过逻辑思维辩证观察后,针对病症进行针对性的治疗。”
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